IBDIS.Neues bei Morbus Crohn (ger.)

Univ.Prof.DI.Dr.Harald Vogelsang Universitätsklinik für Innere Medizin IV, Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Medizinische Universität Wien

Am 25.11.2005 fand die Jubiläums Arzt-Patienten-Tagung (zum 10. Mal) für chronisch entzündliche Darmerkrankungen im Wiener AKH statt. Infolge der vorjährigen Jubiläumsveranstaltung der ÖMCCV war dies die erste Veranstaltung nach einer einjährigen Pause. Naturgemäß haben sich in diesen zwei Jahren viele neue wissenschaftliche Ergebnisse mit auch praktischer Relevanz auf dem Gebiet des Morbus Crohn ergeben.
Ursache und Entstehung der Erkrankung
Inzwischen kennt man bei Morbus Crohn im Gegensatz zur Colitis ulcerosa schon mindestens drei Gene (insbesondere das NOD2 – CARD15 Gen), die ursächlich für die Krankheitsentstehung bei Morbus Crohn sind. Damit ist nun bewiesen, was man schon lange angenommen hatte, dass für die Entwicklung des Morbus Crohns eine genetische Veranlagung Voraussetzung ist. Dies allein genügt jedoch nicht, Morbus Crohn entstehen zu lassen. Es ist auch ein Kontakt mit der Umwelt, insbesondere wahrscheinlich mit den eigenen Dickdarmbakterien nötig, um die Krankheit entstehen zu lassen. Psychosoziale Ereignisse scheinen hier auf den Krankheitsverlauf einen modifizierenden Einfluss zu haben. Das NOD2 Gen dürfte insbesondere für eine verminderte Abwehr darmeigener Bakterien verantwortlich sein, die in der Folge zu einem vermehrten Eindringen und einer verstärkten entzündlichen Reaktion insbesondere im letzten Dünndarmteil führen dürften. Überdies sind in der letzten Zeit wieder einige Artikel zum Thema Mycobacterium paratuberculosis (Erreger der Johne-Erkrankung bei Kühen) und M. Crohn erschienen. Trotz dieser neueren Studien ist es sehr unwahrscheinlich, dass Mycobacterien ursächlich für die Entstehung sind, da eine entsprechende Antibiotikatherapie bei Morbus Crohn keine Heilung bringt und umgekehrt eine Therapie mit Infliximab, die sonst ein erhöhtes Tuberkuloserisiko in sich birgt, nicht zu einem Aufflammen einer Paratuberkulose führt. Die Mycobacterienbesiedlung im Darm dürfte eher sekundär in Folge der Entzündung und Störung der Schleimhautabwehr bzw. Permeabilität entstehen.
Untersuchungen
Die Standarduntersuchungen zur Abklärung eines Morbus Crohn bestehen weiterhin aus der Endoskopie (Koloskopie) und dem Dünndarmröntgen (Enteroklysma). Für Patienten mit Verdacht auf Komplikationen, Engstellen (Stenosen) bzw. Fisteln gibt es aber neuere, noch genauere Untersuchungen: Enteroklysma-CT bzw. Enteroklysma-MR. Diese Untersuchungen sind naturgemäß um einiges teurer, können aber in diesen Fragestellungen weitere Aufschlüsse bringen. Für Patienten, bei denen ein hochgradiger Verdacht auf Morbus Crohn des Dünndarms besteht, der jedoch mit den üblichen röntgenologischen Methoden nicht nachweisbar ist, stellt die Kapselendoskopie eine neue Möglichkeit dar: Hier wird eine Kapsel mit eingebauter Mini-Kamera geschluckt, wobei diese 6 Stunden lang Bilder an ein umgeschnalltes Speichergerät liefert. Aus diesen Bildern kann dann beurteilt werden, ob hier Aphthen bzw. Geschwüre im Dünndarm vorliegen und ein Hinweis für Morbus Crohn besteht. Der Nachteil dieser Untersuchung liegt darin, dass keine Gewebsproben entnommen werden können bzw. diese Untersuchung nur bei Patienten ohne Engstellung durchgeführt werden kann. Auch für den Morbus Crohn des Dickdarms gibt es mit der virtuellen Koloskopie eine neuere Möglichkeit, die allerdings nur bei Patienten mit nicht passierbarer Engstellung eine Anwendung findet. Bei der virtuellen Koloskopie oder auch CT-Colographie muss allerdings ebenso wie bei der Koloskopie eine vollständige Darmreinigung durchgeführt werden und zur guten Darstellung des Darms der Darm auch mit Luft aufgefüllt werden, wodurch für viele Patienten kein effektiver Vorteil gegenüber der Koloskopie besteht.
Therapie
Den größten Fortschritt des letzten Jahrzehnts in der Behandlung des Morbus Crohn hat sicher die Einführung von so genannten monoklonalen Antikörpern gegen Tumornekrosefaktor alpha wie Infliximab (Remicade®) gebracht. Hier werden Antikörper gegen Entzündungsstoffe (Tumornekrosefaktor alpha oder auch andere) Patienten mittels Injektion (Infusion) verabreicht, wodurch die Entzündungsentstehung gehemmt wird. Remicade® gibt man 1 x, dann wieder nach 2 Wochen und nach 6 Wochen als Induktionstherapie und nachher alle 8 Wochen für die Remissionserhaltung. Dies kann man allerdings nur geben wenn keine akuten Infektionen, Tuberkulose oder Abszesse bei den Patienten bestehen. Es handelt sich um eine sehr teure Therapie - eine Infusion kostet zwischen € 2000 und € 4000. Deswegen sollte diese Therapie auch nur mit großer Verantwortung, das heißt insbesondere bei Patienten mit sehr therapieresistentem Verlauf trotz Imurektherapie bzw. bei Imurekunverträglichkeit oder sehr therapieresistenten Fisteln gegeben werden. Bei diesen stellt sie allerdings eine sehr gute Möglichkeit dar, um Spitalsaufnahmen und chirurgische Eingriffe zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern. Überdies sind weitere ähnliche Tumornekrosefaktor alpha Antikörper in Entwicklung und werden derzeit in Studien ausgetestet, wobei insbesondere Certolizumab schon sehr weit ausgetestet und wirksam sein dürfte. Dies stellt eine erfreuliche Möglichkeit für Patienten dar, die auf Infliximab nicht oder intolerant reagieren. Eine weitere neue Therapie wurde in den USA entdeckt, nämlich dass die regelmäßige Gabe (alle drei Wochen) von Wurmeiern (Trichuris suis) bei Patienten mit Morbus Crohn zu einer Verbesserung der Entzündung und schließlich auch in bis zu 70 % zu einer Remission führte. Dies wurde primär an ca. 30 Patienten ausgetestet, diese Therapie ist aber noch nicht als medikamentöse Therapie zugelassen. Dazu sind noch weitere Studien notwendig, die die Sicherheit und die Wirkung dieser Therapie belegen müssen. Solche Studien sind Mitte 2006 in Europa zu erwarten.
Studien
Bei Morbus Crohn finden derzeit insbesondere 5 größere Studien am AKH statt. Bei einem aktiven Morbus Crohn, wobei derzeit keine Immunsuppressiva (Imurek®, Remicade® etc.) gegeben werden, wurde getestet , ob Imurek oder ein anderes Immunsuppressivum -Everolimus, welches bereits in der Transplantationsmedizin seine Anwendung gefunden hat, besser zur Behandlung geeignet ist (RAD Studie). Diese Studie ist aber inzwischen beendet worden., eine endgültige Auswertung liegt aber noch nicht vor.– Ergebnis in Auswertung. Eine andere Studie testet bei Patienten mit Morbus Crohn, die cortisonabhängig oder therapieresistent sind, aber noch nie Remicade® oder Imurek® erhalten haben, welche Therapiestrategie besser ist: Primär Remicade® oder primär Imurek® zu geben oder primär beides kombiniert zu geben (Sonic Studie-Prof.Reinisch). Bei Patienten mit Morbus Crohn und Fisteln im Analbereich, wobei derzeit kein Abszess bestehen darf, der natürlich auch vor der Studie noch chirurgisch drainiert werden kann, und seit drei Monaten kein Remicade Ò erhalten worden sein darf, wird ein neuer Antikörper, ein so genannter Anti-CD3-Antikörper (Nuvion®) gegeben, um die Fisteln zur Abheilung zu bringen. Weiters wird in Studien evaluiert, welche Behandlung postoperativ beim Morbus Crohn besser ist. Hier wird ca. ein Jahr nach der Operation endoskopiert und die Operationsstelle (Anastomose) beurteilt: Ist keine oder nur geringe Entzündung vorhanden, dann kann mit der bestehenden Behandlung oder Nichtbehandlung fortgefahren werden, besteht jedoch eine stärkere Entzündung mit Geschwüren bis Engstelle, wird in einer Studie Imurek® gegen ein Präparat, das dem Salofalk® ähnlich ist, getestet. Geplant ist demnächst eine Studie, die Wirkung von Certolizumab(s.o., Anti- TNF- Antikörper) bei Patienten mit M.Crohn auszutesten, die Infliximab nicht vertragen oder darauf nicht ansprechen. Weiters in Planung ist ein neuer therapeutischer Ansatz in der POPCRON Studie, bei der ein Medikament zum Einsatz kommt, welches die Freisetzung entzündungsfördernder Mediatoren aus der Darmschleimhaut unterdrücken soll. In dieser Studie soll bereits innerhalb von 5 Wochen die klinische Wirksamkeit der Wirksubstanz AZD9056 gegen Placebo in einer Verteilung 2:1 geprüft werden (Studienleiter Prof. Dr. Walter Reinisch Tel. 01 40400 4741). Insgesamt gibt es viele neue Therapiemöglichkeiten bei Morbus Crohn (auch unter www.ibdis.net nachzulesen), insbesondere für die nächsten Jahre. Auch die Krankheitsentstehung wird immer besser verstanden, so dass in Zukunft womöglich auch aus dieser Forschungsrichtung neue Therapiemöglichkeiten für Morbus Crohn entwickelt werden könnten.